الاثنين، 9 مارس 2009

صفحة 531

Ascites هو اكتشاف مجموعة من السوائل الحرة في الجوف البريتوني. Ascitic السائل مستمد من المقصورة الوعائية فإن الترويج hepatosplanchnic الأحشاء. هناك عاملين هامين لتشكيل ascites : زيادة مجموع الهيئة الصوديوم والماء ، وزيادة الضغط على مدخل خاص بالمنحنى. في تليف الكبد ، الكبد ، واختلال وظيفي خاص بالمنحنى بوابة ضغوط على الارجح سواء ارسال رسالة الى الكلى الاحتفاظ الصوديوم والسوائل الزائدة ، في حين يعمل على ارتفاع ضغط الدم بوابة حصر السوائل الزائدة إلى الجوف البريتوني وليس على الهامش. بوابة الكبد وارتفاع ضغط الدم وحده دون ونادرا ما يؤدي إلى اختلال وظيفي ascites.
المرضية ascites تشكيل ما زالت موضع خلاف. "underfill نظرية" ascites يقترح أن يحدث كما حدث رئيسي. احتباس السوائل في الجوف البريتوني نتيجة للتغيرات في الزرزور قوات ضمن حشوي تداول النتائج في الحد من حجم الدورة الدموية. وهذا بدوره يؤدي إلى تنشيط للعصبية ومتعاطفة renin - angiotensin - الالدوستيرون النظم التي تشجع الكلوي الصوديوم والاحتفاظ بالماء. "نظرية الفائض" ، على العكس من ذلك ، يقترح الكلى احتباس الصوديوم ويحدث كما حدث رئيسي. هذا قد يكون نتيجة لزيادة الإنتاج من الصوديوم - الاحتفاظ أو انخفاض معامل التجميع من قبل عامل natriuretic كبد المريضة. الدوري حجم التوسع فيها. في وجود قوات غير طبيعي الزرزور في حشوي التداول ، والإبقاء على السائل هو تفضيلي المحلية إلى الجوف البريتوني كما ascites. وفي الآونة الأخيرة ، "الشرايين الطرفية vasodilation فرضية" ، والذي يشمل كلا من السمات underfill النظريات والفائض ، تم طرحها. ويقترح أن تليف الكبد والشرايين vasodilation يؤدي إلى انخفاض في حشوي النظامية والمقاومة الوعائية مع تجميع الدم في حشوي التداول ، مما أدى إلى انخفاض في حجم فعالة الشرياني. وهذا بدوره ينشط neurohumoral pressor النظم ، وتعزيز الكلوي استبقاء الصوديوم والماء في محاولة لاستعادة حجم الدم الشرياني فعالة والحفاظ على ضغط الدم. عندما زادت الكلوي الصوديوم استيعاب لا يمكن أن تعوض عن vasodilation الشرايين ، الشرايين underfilling يحدث. ثم سلسلة مزيد تفعيل مختلف النظم neurohumoral pressor يؤدي إلى زيادة استبقاء الصوديوم في الجسم وتبدأ ، وبالتالي تشكيل ascites (شكل 13).
vasodilation الشرايين مسؤولة أيضا عن التداول hyperdynamic التي غالبا ما تكون واضحة في تليف الكبد. كما يظهر هذا سريريا زيادة الانتاج القلب ، نبض وثاب ، نبض الضغوط على نطاق واسع ومنهجي هبوط ضغط. vasodilators المنتجة محليا قد يكون مسؤولا. وفي الآونة الأخيرة ، فقد اقترح أن endotoxemia المزمنة المرتبطة تليف الكبد قد يحفز التوليف وإطلاق سراح endothelin قوية مستمدة من الاسترخاء عامل اكسيد النيتريك ، مما أدى إلى vasodilation حشوي والنظامية.
سريريا ، وهي أول دليل على ascites هو زيادة في حزام البطن يرافقه زيادة الوزن. صفاقي خاص بالصفاق السائل يقل عن 2 لتر من الصعب كشف سريريا ، والموجات فوق الصوتية هي مفيدة في تحديد كميات صغيرة من ascites. المريض شاحب وintravascularly النفاد. الهزال العضلي العميق. هو منتفخ البطن ، وغالبا ما في ملء الأجنحة وeverted السرة. كيس الصفن (الخصية) الوذمة متواتر. منتفخ البطن الجدار عروق تمتد من السرة ويمثل وجود مدخل منهجي بين الضمانات. أقرب علامة ascites هو قرع لبلادة في الأجنحة. نقل السوائل بالبلادة والتشويق يعني أن هذا هو أكثر مرونة.
وهناك الغشاء المحيط بالرئه راقة يوجد في نسبة صغيرة من المرضى الذين يعانون من ascites ، وعادة على الجانب الأيمن. ويرجع ذلك إلى وجود خلل من التنفس البطني ascitic السوائل التي تسمح بالمرور إلى تجويف الغشاء المحيط بالرئه.
دراسة ascitic السوائل عن طريق التشخيص paracentesis ينبغي أن يقوم على العرض الأول ، أو عندما يكون هناك تغيير المريض السريرية للدولة ، مثل زيادة مفاجئة في كمية السوائل ascitic ، تفاقم التهاب الدماغ أو وجود الحمى. والغرض من هذا الفحص هو استبعاد غيرها من المضاعفات مثل التهاب الصفاق الجرثومي العفوي ، والسل وسرطان الكبدي. Ascitic السائل ينبغي أن يشمل التحليل ما مجموعه العد المتعدد الأشكال ، وبروتين الألبومين تركيزات المباشر والتطعيم لا يقل عن 10 مل ascitic السائل من الدم في كل ثقافة الزجاجات على السرير ، حيث أن ذلك يزيد من العائد الإيجابي الثقافة. ألف مصل ascitic بين السائل الألبومين الانحدار أكبر من 11 غرام / لتر بدلا من أن يمثل cirrhotic الخبيثة ascites. وهناك نسبة عالية من البروتين والمضمون قد تترافق مع أعراض بود - Chiari أو ascites في البنكرياس. اجمالى المتعدد الأشكال من عد أكبر من 250/μL هو تشخيص التهاب الصفاق الجرثومي من تلقاء أنفسهم.
على الرغم من الراحة في الفراش وسيؤدي الى إعادة توزيع السوائل في الجسم ، والسوائل والملح تقييد المطلوب لتعبئة ascites. المريض عادة عدم الملح المضافة الحمية التي تحتوي على 2 ز (100 mmol) الصوديوم يوميا ، وترصد بعناية أوزان اليومية. قياس حزام البطن لا يمكن الاعتماد عليها ، كما هو انتفاخ الغازية عام. سريع جدا في تعبئة السوائل سيؤدي تدهور وظيفة الكلى واحدة ينبغي أن تهدف إلى انقاص الوزن 0.5 كغ / يوم. المرضى الذين يعانون من الوذمة هامشية يمكن لها تعبئة السوائل بسرعة أكبر ، كما الوذمة السائل يسهل استيعابها لتجديد حجم داخل الأوعية.
مدر للبول العلاج عادة إضافة إلى الملح والسوائل قيود. البوتاسيوم مادة مدرة للبول spironolactone - تجنيب يمكن إعطاؤه في جرعة واحدة يوميا ابتداء من الساعة بجرعة 100 ملغ / يوم ، ويمكن زيادة 100 ملغ أسبوعيا يصل إلى 400 ملغ / يوم إذا كانت الاستجابة غير كافية. وقد Spironolactone ببطء العمل ، ومن ثم جرعة والتعديلات المتكررة التي لا داعي لها. بعد انقضاء نصف عمر المرضى في cirrhotic يمكن ما دام 10 يوما ، ولذلك فإن لديها أيضا للتعويض عن بطء العمل والمرضى يجب أن يبقى بعد رصد spironolactone توقف. واحدة من غير المقبول ومن الآثار الجانبية المؤلمة التثدي. البوتاسيوم وغيرها من تجنيب diuretics ، مثل amiloride وtriamterene ، أقل قوة لكنها بدائل مقبولة. إذا لم تكن هناك استجابة ومدر للبول المريض المتوافقة مع تناول الصوديوم ، وهي مادة مدرة للبول مثل حلقة furosemide هو. المنحل بالكهرباء شذوذ شائعة مع مادة مدرة للبول والعلاج وينبغي أن يرصد بانتظام. Hypokalemia وhypochloremic alkalosis يمكن أن تتسبب في التهاب الدماغ. diuresis سريعة للغاية يمكن أن تؤدي إلى azotemia وhepatorenal متلازمة.
صهر ascites يعرف ascites تستجيب للspironolactone من 400 ملغ أو 30 ملغ من amiloride بالاضافة الى ما يصل الى 120 ملغم من furosemide يوميا لمدة أسبوعين. الصوديوم عدم الامتثال التقييد كبيرا وكثيرا ما يغفل قضية ascites مقاومة ، والاستجواب الدقيق للمريض وأقارب المريض وغالبا ما يلزم للتأكد من ذلك. الأسباب الأخرى لمقاومة ascites تشمل وضع عفوية الجرثومي التهاب الصفاق ، سرطان الكبدي وأمراض الكلى الجوهرية. مقاوم ascites دون أي سبب وعادة ما يشير إلى تليف الكبد المتقدمة المرتبطة خطيرا التكهن ، مع 50 ٪ فقط في البقاء على قيد الحياة سنتين. حجم كبير paracentesis الآن تشكل العلاج الآمنة والفعالة لعلاج صهر ascites. إزالة السوائل ascitic حجم ما يصل الى 5 لترات في وقت واحد دون ضخ المتوسعون البلازما مثل الألبومين تتركز في مأمن في غير متورم المرضى. أحجام يمكن إزالتها في متورم المرضى. ومع ذلك ، كرر paracenteses قد لا يكون عمليا بالنسبة لجميع المرضى الذين يعانون من صهر ascites ، وperitoneovenous (LeVeen) ناور وينبغي النظر في مجموعة مختارة من مرضى الكبد احتياطي جيد. قد يكون فعالا بشكل كبير في حل ascites ، ولكن لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد decompensated ومن يليه أعلى معدلات الاعتلال والوفيات. السابقة لعملية جراحية في البطن ، التهاب الصفاق الجرثومي العفوي والدوالي كبيرة نسبية موانع لهذا الإجراء. وتشمل مضاعفات مبكرة استسقاء في الرئة ونشرها داخل الأوعية coagulopathy. وتشمل مضاعفات الجلطة فى وقت متأخر من cava تفوق العرق ، أو العدوى وانسداد الخلع من ناور ، وكلها تتطلب إزالتها فورا. في مناسبة للمرضى ، وناور LeVeen ، بالإضافة إلى تحسين إدارة ascites ، يؤدي إلى زيادة كبيرة في الرفاه والتغذوية. وفي الآونة الأخيرة ، وهو transjugular intrahepatic بوابة إنتقل - النظامية (نصائح) ولقد ثبت أنه وسيلة فعالة لإدارة صهر ascites. هذه الطريقة تنطوي على خلق التواصل بين فرع للالكبد المنوال وفرع للبوابة المنطلق عقدت افتتاح تركيب دعامات معدنية. زرع الكبد وينبغي دائما أن تعتبر الخيار في علاج هؤلاء المرضى.
12.1 العفوي الجرثومي التهاب البريتون
صفحة 535

التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (مصرف الدولة الباكستاني) هو عام في كثير من الأحيان إلى الوفاة وتعقيد تليف الكبد. وفي هذا التناذر السريري ، ويصبح ascites المصابين في حالة عدم وجود معترف سبب التهاب الصفاق. زيادة الإصابة على مدى العقد الماضي وربما يرجع ذلك إلى المزيد من الاعتراف. ومن المتكررة وخاصة إذا كان المريض بشدة decompensated مع تليف الكبد واليرقان. في معظم الحالات ، ويحدث المرض بعد دخول المستشفى. حوالي ثلث حالات المصرف هي أعراض لذلك ، فإن أطباء العيادات ينبغي ألا نتردد في أداء تشخيصية paracentesis. وعادة ما يقدم مع الحمى و / أو ألم في البطن. ويمكن أيضا أن هذا غير معتادة ، مجرد تفاقم من جوانب الخلل في الدماغ أو الكلى. تشخيص المصرف هو الذي أدلى به paracentesis. ثقافة النتائج الإيجابية قد يستغرق 48 ساعة ، وقال جرام ascitic السائل من البقع إيجابية في 10-50 ٪ فقط من المرضى المصابين. "المعيار الذهبي" للتشخيص من مصرف الدولة الباكستاني هو polymorphonuclear (PMN) العد> الخلايا 250 / μL. بديل لمصرف الدولة الباكستاني المعروف باسم الثقافة السلبية neutrocytic ascites يحدث الثقافة السلبية الحالات المشتبه فيها المصرف مع ascitic السائل PMN العد> الخلايا 250 / μL. فإن المرضى الذين يعانون من الثقافة السلبية neutrocytic ascites لها نفس الأعراض السريرية وتحمل نفس السلبية لتلك التكهنات مع مصرف الدولة الباكستاني. ولذلك ، معاملة الدولة لباكستان للاشتباه في أن تبدأ مباشرة بعد تشخيص PMN الفرز بدلا من انتظار نتائج إيجابية الثقافة. عصيات سلبية الغرام وتمثل 70 ٪ من حالات المصرف. القولون هي أكثر العوامل الممرضة المعزولة. أخرى سلبية الغرام Klebsiella تشمل أنواع الكائنات الحية ، Citrobacter freundii ، Proteus وEnterobacter. جرام الإيجابية الكائنات مسؤولة عن 25 ٪ من الحالات ، وتشمل هذه بكتيريا pneumoniae ، بكتيريا viridans ، المجموعة الرابعة streptococci والمكورات العنقودية الذهبية. كائنات هوائية غير شائعة الأسباب الاستراتيجية والخطة الاستشرافية ، حيث التوتر في الأكسجين السائل ascitic مرتفع جدا للبقاء على قيد الحياة. ومن بين هؤلاء ، Bacteroides الأنواع يبدو أنه أكثر شيوعا من غيرها اللاهوائية. Cefotaxime ، واسعة الطيف ، من الجيل الثالث cephalosporin ، ومن المسلم به الآن أن الخيار العلاجي للمصرف الدولة الباكستاني. ويشمل معظم الطيف عن الكائنات المسؤولة عن مصرف الدولة الباكستاني ، وليس من nephrotoxic في مجموعة علاجية. 5 أيام ، أثناء cefotaxime 2 ز الرابع كل 8 ساعات ولقد ثبت أن تكون فعالة على النحو لمدة 10 أيام. فإن ascitic السائل PMN العد يجب أن تنخفض بسرعة ، في غضون 48 ساعة لتطبيع استجابة لعلاج مواز مع التحسن السريري. Aminoglycosides لا ينبغي أن تستخدم منذ cirrhotic مرضى حساسية خاصة لnephrotoxic الآثار ، ورصد مستويات المصل aminoglycosides لا يشكل ضمانة ضد aminoglycoside التي يسببها nephrotoxicity.
التهاب الصفاق الجرثومي الثانوي ينبغي اعتبار التشخيص التفريقي إذا هي السمات التالية : (1) كائنات متعددة تنمو من ascitic السائل ؛ (2) تركيز بروتين السائل ascitic> إل جي / دل ، أو (3) PMN الفرز لا يزال مرتفعا رغم المضادات الحيوية (الجدول 19).
الجدول 19. التفريق بين الثانوي وعفوية الجرثومي التهاب الصفاق
________________________________________
الجرثومي الثانوي التهاب الصفاق
عفوية الجرثومي التهاب الصفاق


الكائنات
المتعددة
مفرد

عد Ascitic البروتين
> 1 غ / دل
<1 غ / دل

واستجابة للعلاج

PMN العد
مستمر في الارتفاع على الرغم من العلاج يقع أسية

Ascitic الثقافة
لا تزال إيجابية
ويصبح بسرعة العقيمة

________________________________________
التصوير بالأشعة الفحوصات اللازمة لاستبعاد الثقب الجهاز الهضمي ، وجراحة طارئة إلا إذا تأكد الثقب. على الرغم من النجاح في معالجة الدولة لباكستان ، والتكهن من هؤلاء المرضى لا يزال ضعيفا. وكثيرا ما يتكرر في مصرف الدولة الباكستاني cirrhotic المرضى. الامعاء انتقائي للقضاء على التلوث الهوائي عصيات سلبية الغرام nonabsorbable الشفوية مع المضادات الحيوية ، قد أثبتت فعاليتها في الحد من تكرار مصرف الدولة الباكستاني. Norfloxacin 400 ملغ يوميا لديه من مزايا ونادرا ما تسبب البكتيريا المقاومة وذات المستوى المتدني من وقوع الآثار الجانبية عندما تدار بشكل مزمن. فإن أقل تكلفة العقاقير trimethoprim - sulfamethoxazole قد تكون فعالة من أجل الوقاية كما norfloxacin. على الرغم من انخفاض معدلات تكرار المصرف واق مع المضادات الحيوية ، وإجراء أي تغيير في وفيات وقد ثبت حتى الآن. جميع المرضى الذين تعرض

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق